ဦးပြုံး
၉/မကန (နိုင်)၀၀၀၀၀၀
အမှတ် ( ) ၊ --- လမ်း ၊ ----- ရပ်ကွက်
------- မြို.နယ် ၊ ရန်ကုန်မြို.။

 Do hereby nominate constitute and appoint

ဒေါ် လှမြင့်
၁၀/မကန (နိုင်) ၀၀၀၀၀၀
အမှတ် ( ) ၊ --- လမ်း ၊ ----- ရပ်ကွက်
------- မြို.နယ် ၊ ရန်ကုန်မြို.။

အထက်အမည်ပါ ဦးပြုံးအမည်ပေါက်ပိုင်ဆိုင်သည့်
ရန်ကုန်တိုင်း၊ ဒဂုံမြို.သစ်(မြောက်ပိုင်း) မြို.နယ်၊ မြေတိုင်းရပ်ကွက်အမှတ်( xx ) ၊ မြေကွက် ( xx ) ၊ အလျား x အနံ ( ၄၀’ x ၆၀’ ) ၊ ၂၄၀၀ စတုရန်းပေ ၊ ( ဝ.၀၅၅)ဧက ၊ နှစ်(၆၀)ဂရန် မြေအမျိုးအစား မြေကွက်နှင့်ယင်းမြေကွက်ပေါ်ရှိ အကျိုးခံစားခွင့်အရပ်ရပ်အားလုံးတို.နှင့် ပတ်သက်၍ ဆောက်လုပ်ရေးဝန်ကြီးဌာန၊ မြို.ရွာနှင့်အိုးအိမ်ဖွံ.ဖြိုးရေး ဦးစီးဌာနနှင့် ရန်ကုန်မြို.တော်စည်ပင်သာယာရေးကော်မတီတို.တွင် မြေပုံမြေရာဇဝင်ကူးယူးခြင်း၊ မြေတိုင်းတာခြင်း၊ ဂရန်အမည်ပြောင်းခြင်း၊ ဘီကြူစာရင်းရယူခြင်း၊ ရေမီးမိလ္လာ ဆက်သွယ်ခြင်း၊ ခြံစည်းရိုး ကာရံခြင်း၊ အဝီစိတွင်း တူးဖော်ခြင်း၊ ရန်ကုန်မြို.စာချုပ်စာတမ်း မှတ်ပုံတင်ရုံးတွင် အရောင်း အဝယ်စာချုပ်မှစ၍ ရောင်းချခြင်း၊ ပေါင်းနှံခြင်း၊ စွန်.လွှတ်ခြင်း၊ လှူဒါန်းခြင်း ၊ ပေးကမ်းခြင်း ၊ ကျမ်းသစ္စာကျိန်ဆိုခြင်း၊ အမှားပြင်စာချုပ်၊ ပိုင်ဆိုင်ကြောင်းနှင့် လိုအပ်သောစာချုပ်များ ချုပ်ဆိုနိုင်ခြင်း၊ သက်ဆိုင်ရာရုံးဌာန အသီးသီးတို.တွင် ပြောဆိုလုပ်ကိုင်ဆောက်ရွက်နိုင်ခြင်း အစရှိသည်တို.ကို လွှဲအပ်ပေးသူ ကိုယ်တိုင်ကိုယ်ကျ ပြုလုပ်ဆောင်ရွက်ဘိသကဲ့သို. ဆောင်ရွက်နိုင်ရန်အတွက် အထက်အမည်ပါသူအား ဤအထူးကိုယ်စားလှယ်လွှဲစာအား ယနေ.လွှဲပြောင်းပေးအပ်လိုက်ပါသည်။

အသိသက်သေများ

အမည်
မှတ်ပုံတင်
နေရပ်

အမည်
မှတ်ပုံတင်
နေရပ်

(………………….)
အထူးကိုယ်စားလှယ်လွှဲစာလွှဲအပ်ပေးသူ
အမည်
မှတ်ပုံတင်
နေရပ်

Credit : winningland.org

Ref : U Than Nyunt Maung (Lawyer)